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- ✓급여 자기부담률은 4세대 기준 20%, 비급여는 30%로 세대별로 다릅니다.
- ✓도수치료 등 비급여 특약은 자기부담 공제와 연간 한도가 함께 적용됩니다.
- ✓4세대부터 직전 1년 비급여 수령액에 따라 비급여 보험료가 5등급으로 할인·할증됩니다.
- ✓2026년 5월 출시 5세대는 비급여를 중증 30%·비중증 50%로 나눕니다.
목차
실손보험은 가입 시기에 따라 자기부담률(본인이 부담하는 비율)이 다릅니다. 핵심만 먼저: 급여(건강보험 적용분) 자기부담률은 대체로 세대가 내려올수록 높아져 4세대는 20%, 비급여(건강보험 미적용분)는 4세대 30%이고, 2026년 5월 6일 출시된 신규 실손(통칭 5세대)은 비급여를 ‘중증(30%)’과 ‘비중증(50%)’으로 나눈 것이 가장 큰 변화입니다. 아래에서 세대별 자기부담률과 공제 방식, 5세대 개편을 금융위원회 자료 기준으로 정리합니다. (보장 금액·공제액은 상품·약관마다 달라 본문에서는 비율·구조 중심으로 설명합니다.)
1. 먼저 알아야 할 개념: 급여 vs 비급여, 자기부담률
- 급여: 국민건강보험이 일부를 부담하는 항목. 환자가 내는 ‘급여 본인부담금’이 실손 보장 대상입니다.
- 비급여: 건강보험이 적용되지 않아 환자가 전액 부담하는 항목(도수치료·일부 MRI·일부 주사제 등). 실손에서 자기부담률이 더 높게 설정됩니다.
자기부담률은 의료비 중 본인이 부담하는 비율입니다. 공제 방식은 두 가지가 섞입니다.
- 정률 공제: 의료비의 일정 비율(예: 20%, 30%)을 본인이 부담.
- 정액 공제: 외래 1회당 정해진 최소 금액을 차감(구체 금액은 상품·약관별 상이).
세대·항목에 따라 ‘정액’과 ‘정률’ 중 큰 금액을 공제하는 구조가 적용됩니다. (출처: 금융위원회)
※ 의학 정보 출처: 국가건강정보포털(https://health.kdca.go.kr), 질병관리청(https://www.kdca.go.kr)
※ 보험료·보장 수치는 금융감독원·생명/손해보험협회 공시 기준이며 상품·연령·가입조건에 따라 달라질 수 있습니다.
2. 세대별 자기부담률 (비율 기준)
| 세대 | 급여 자기부담률 | 비급여 자기부담률 | 특징 |
|---|---|---|---|
| 1세대 (표준화 이전) | 계약별 상이 | 계약별 상이 | 표준약관 이전 상품 — 통일된 비율 없음 |
| 2세대 (표준화) | 상품유형별 상이 (선택형 예시 10%) | 상품유형별 상이 | 선택형Ⅰ·Ⅱ/표준형 구분 |
| 3세대 (착한실손) | 10% | 20% (3대 비급여 특약 30%) | 표준형·선택형 |
| 4세대 | 20% | 30% | 급여=주계약, 비급여=특약 분리 |
| 5세대(통칭) | 입원 20% / 통원 건보 연동 | 중증 30% / 비중증 50% | 비급여 중증·비중증 이원화 |
주의: 1·2세대의 비율은 계약·상품유형마다 달라 “1세대=0%”처럼 단정할 수 없습니다. 1·2세대의 정확한 판매 시기는 표준약관 도입(대략 2009년) 전후로 나뉘며, 본인 계약의 정확한 자기부담률·가입시기는 가입한 약관·증권에서 확인해야 합니다.
3. 통원·비급여 공제 ‘방식’ (구조)
구체 공제 금액은 상품·약관별로 다르므로, 방식(구조)만 정리합니다.
- 3세대 비급여 특약: 의료비의 일정 비율(30%)과 정액 중 큰 금액을 공제(과다이용 방지). (출처: 금융위원회)
- 4세대 통원(외래): 정률(급여 20%/비급여 30%)에 더해 의료기관 등급별 최소 정액공제가 병행됩니다. 외래 1회당 보상한도도 별도로 있습니다. (출처: 금융위원회)
- 5세대 급여 통원(외래): 건강보험 본인부담률, 20%, 정액공제 중 가장 큰 값을 공제 — 건보 본인부담률과 연동된 점이 4세대와의 핵심 차이입니다. (출처: 금융위원회)
- 5세대 비급여 통원: 중증은 30%와 정액 중 큰 값, 비중증은 50%와 정액 중 큰 값.
4. 비급여 특약(도수치료·비급여 주사제·비급여 MRI) 구조
3세대 이후 도수치료·체외충격파·증식치료, 비급여 주사제, 비급여 MRI는 기본형과 분리된 특약으로 담보됩니다. 구조의 핵심은:
- 회당 자기부담 공제 + 별도의 연간 보상한도·횟수 한도가 함께 걸리는 이중구조입니다. (구체 한도·금액·횟수는 상품·약관별 상이) (출처: 손해보험협회)
- 즉 자기부담률만 보지 말고, 연간 한도·횟수까지 함께 확인해야 실제 보장 범위를 알 수 있습니다.
5세대에서 달라지는 점: 도수치료·체외충격파·비급여 주사제 등 과잉이용 우려가 큰 항목이 비중증 비급여(특약2)로 재분류되어 자기부담률 상향(50%)·보장한도 축소 대상이 됩니다. (출처: 금융위원회)
5. 비급여 보험료 차등제 (할인·할증)
4세대부터 직전 1년간 비급여 보험금 수령액에 따라 비급여 보험료가 5등급으로 할인·할증됩니다. (급여 기본형 보험료에는 미적용)
| 등급 | 직전 1년 비급여 수령 | 비급여 보험료 |
|---|---|---|
| 1등급 | 수령 없음 | 할인 (약 −5%, 잠정) |
| 2등급 | 소액 구간 | 유지 |
| 3·4·5등급 | 상위 구간 | 할증(비급여 특약 보험료 기준 약 2배 / 3배 / 4배 수준) |
- 등급은 1년만 유지되고 매년 직전 12개월 기준으로 원점 재산정됩니다.
- 할증 제외 대상: 국민건강보험법상 산정특례 질환자, 노인장기요양 1·2등급 판정자의 의료비.
- 할증은 비급여 특약 보험료 기준 배수이며, 전체 실손료가 그 배수로 오르는 것은 아닙니다.
- 시행: 2024년 7월 1일 이후 보험료 갱신 시점부터.
- 5세대는 동일 구조를 유지하되 중증 비급여는 제외, 비중증 비급여(특약2)에만 차등 적용하고, 직전 2년간 비중증 비급여 미수령 시 차기 보험료 할인(무사고 할인)이 적용됩니다. (출처: 금융위원회)
6. 5세대(통칭) 핵심 개편 요약 (2026.5.6 출시)
- 비급여를 중증·비중증으로 이원화 — 중증은 현행 보장틀 유지, 비중증은 자기부담률 상향·한도 축소. (출처: 금융위원회)
- 중증 비급여: 자기부담률 30% 유지 + 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담 상한 신설(중증 보장 강화).
- 비중증 비급여: 자기부담률 30% → 50% 상향 + 보장한도 축소.
- 급여: 입원 20% 유지, 통원은 건강보험 본인부담률과 연동.
- 판매 개시 2026년 5월 6일(16개사). 선택형 할인특약·계약전환 할인은 2026년 11월 시행 예정.
- 기존 1~4세대 가입자는 자동 전환되지 않고 기존 보장이 유지됩니다.
7. 1차 출처
- 금융위 신규 실손(통칭 5세대) 보도자료 (fsc.go.kr)
- 금융위 4세대 실손 출시 (fsc.go.kr)
- 금융위 비급여 보험료 차등제 (fsc.go.kr)
- 금융위 실손 세대구분 정책문답 (fsc.go.kr)
- 손해보험협회 실손 비교공시·FAQ (kpub.knia.or.kr)
본인부담 구조 안내 (1-5세대 비교)
진료/시술 종류와 가입 세대를 선택하면 본인부담 구조 안내가 표시됩니다. (실제 보험료/한도는 약관·설계서 참조)
실손보험 자기부담률 준비, 차분히 비교해 보세요
아래 자가진단과 공공기관 자료를 참고해 본인 상황에 맞는지 점검해 보시기 바랍니다.
무료 비교 정보 보기 →본 서비스는 보험 비교 정보 제공·제휴 안내이며 보험 모집·청약 권유가 아닙니다.
자주 묻는 질문
Q1. 내 실손이 몇 세대인지 어떻게 아나요?
가입 시기로 구분합니다. 표준약관 이전(대략 2009년 이전)은 1세대, 이후 표준화 상품이 2세대, 2017년 4월 이후 '착한실손'이 3세대, 2021년 7월 이후가 4세대, 2026년 5월 6일 이후 신규 가입이 통칭 5세대입니다. 보험증권·보험사 앱의 상품명·가입일로 확인할 수 있습니다.
Q2. 세대가 내려오면 자기부담이 늘기만 하나요?
비급여 자기부담률만 보면 대체로 높아지는 방향입니다(3세대 20% → 4세대 30% → 5세대 비중증 50%). 다만 5세대는 중증 비급여 보장을 강화(입원 자기부담 상한 신설)하는 등 항목별로 방향이 다르므로, 본인 의료 이용 패턴(중증 위주냐 비급여 통원 위주냐)에 따라 유불리가 갈립니다.
Q3. 비급여 진료를 많이 받으면 보험료가 오르나요?
4세대·5세대(비중증)는 직전 1년 비급여 수령액에 따라 비급여 특약 보험료가 할증될 수 있습니다. 단 할증은 비급여 특약 보험료 기준이고, 산정특례 중증질환·장기요양 1·2등급 의료비는 할증 산정에서 제외됩니다.
Q4. 5세대로 갈아타야 하나요?
자동 전환이 아니므로 선택입니다. 비급여 통원을 자주 쓰면 5세대 비중증 자기부담률 상향(50%)이 불리할 수 있고, 반대로 중증 입원 보장 강화는 유리할 수 있습니다. 본인 약관의 자기부담률·한도와 비교해 판단하는 것이 정확합니다.
※ 상품내용 및 보상과 연관한 상세한 조항은 해당 상품의 약관을 점검해 보시기 바랍니다.
※ 상기 내용은 케이에스자산관리보험대리점(등록번호:2007078200호)의 의견이며 계약체결에 따른 이익 또는 손실은 보험계약자 등에게 귀속됩니다.
※ 케이에스자산관리 주식회사는 GA(General Agency,독립법인대리점)로 여러 보험사들의 상품을 자유롭게 판매하는 선진국형 보험판매 전문법인입니다
※ 보험계약자가 기존 보험계약을 해지하고 새로운 보험계약을 체결하는 과정에서
① 질병이력, 연령증가 등으로 가입이 거절되거나 보험료가 인상될 수 있습니다.
② 가입 상품에 따라 새로운 면책기간 적용 및 보장 제한 등 기타 불이익이 발생할 수 있습니다.
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